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  • 今天是:2019年06月22日 星期六 己亥(猪)年 五月二十

    败血症

    简介

    症状

    病因

    诊断

    预防

    调理

      败血症是指致病菌或条件致病菌侵入血循环,并在血中生长繁殖,产生毒素而发生的急性全身性感染。若侵入血流的细菌被人体防御机能所清除,无明显毒血症症状时则称为菌血症(bacteriemia)。败血症伴有多发性脓肿而病程较长者称为脓毒血症(pyemia)。
      败血症本身并无特殊的临床表现,在败血症时见到的表现也可见于其他急性感染,如反复出现的畏寒甚至寒战,高热可呈弛张型或间歇型,以瘀点为主的皮疹,累及大关节的关节痛,轻度的肝脾大,重者可有神志改变,心肌炎,感染性休克,弥散性血管内凝血(DIC),呼吸窘迫综合征等,各种不同致病菌所引起的败血症,又有其不同的临床特点。
      1.金葡菌败血症
      原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染,少数系机体抵抗力很差的医院内感染者,其血中病菌多来自呼吸道,临床起病急,其皮疹呈瘀点,荨麻疹,脓疱疹及猩红热样皮疹等多种形态。眼结膜上出现瘀点具有重要意义。关节症状比较明显,有时红肿,但化脓少见,迁徙性损害可出现在约2/3患者中,最常见的是多发性肺部浸润,脓肿及胸膜炎,其次有化脓性脑膜炎,肾脓肿,肝脓肿,心内膜炎,骨髓炎及皮下脓肿等。感染性休克较少发生。
      2.表葡菌败血症
      多见于医院内感染,当患者接受广谱抗生素治疗后,此菌易形成耐药株(有耐甲氧西林的菌株),呼吸道及肠道中此菌数目明显增多,可导致全身感染,也常见于介入性治疗后,如人工关节,人工瓣膜,起搏器及各种导管留置等情况下。
      3.肠球菌败血症
      肠球菌属机会性感染菌,平时主要寄生在肠道和泌尿系统,其发病率近30年来有升高,临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见,此外还可见到脑膜炎,骨髓炎,肺炎,肠炎及皮肤和软组织感染。
      4.革兰阴性杆菌败血症
      革兰阴性杆菌败血症不同病原菌经不同途径入血,可引起复杂而多样化的表现,有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖,病前健康状况较差,多数伴有影响机体防御功能的原发病。属医院内感染者较多,寒战,高热,大汗,且双峰热型比较多见,偶有呈三峰热型者,这一现象在其他病菌所致的败血症少见,值得重视。大肠杆菌,产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型,同时伴相对脉缓,少数患者可有体温不升,皮疹,关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球败血症出现少,但继发于恶性肿瘤的绿脓杆菌败血症临床表现则较凶险,皮疹可呈,心坏死性,40%左右的革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克,有低蛋白血症者更易发生。严重者可出现多脏器功能损害,表现为心律失常,心力衰竭;黄疸,肝衰竭;急性肾衰竭,呼吸窘迫症与DIC等。
      5.厌氧菌败血症
      其致病菌80%~90%是脆弱类杆菌,此外尚有厌氧链球菌,消化球菌和产气荚膜杆菌等,入侵途径以胃肠道和女性生殖道为主,褥疮,溃疡次之,临床表现与需氧菌败血症相似,其特征性的表现有:
     ?。?)黄疸发生率高达10%~40%,可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝脏及产气荚膜杆菌的a毒素致溶血作用有关;
     ?。?)局部病灶分泌物具特殊腐败臭味;
     ?。?)易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔,肺,心内膜,腹腔,肝,脑及骨关节等处的迁徙性病灶,此在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见;
     ?。?)在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭,局部迁徙性病灶中有气体形成,厌氧菌常与需氧菌一起共同致成复数菌败血症,预后凶险。
      6.真菌败血症
      一般发生在严重原发疾病的病程后期,往往是患肝病,肾病,糖尿病,血液病或恶性肿瘤的慢性患者或是严重烧伤,心脏手术,器官移植的患者,他们多有较长时间应用广谱抗生素,肾上腺皮质激素及(或)抗肿瘤药物的历史,因此患本病的患者几乎全部都是机体防御功能低下者,且发病率近年来有升高趋势。真菌败血症的临床表现与其他败血症大致相同,且多数伴有细菌感染,故其毒血症症状往往被同时存在的细菌感染或原发病征所掩盖,不易早期明确诊断。
      因此当上述患者们所罹患的感染,在应用了足量的适宜的抗生素后仍不见好转时,须考虑到有真菌感染的可能。要做血,尿,咽拭子及痰的真菌培养,痰还可做直接涂片检查有无真菌菌丝和孢子,如果在多种或多次送检的标本中获得同一真菌结果时,则致病原即可明确。病损可累及心,肺,肝,脾,脑等脏器及组织,形成多发性小脓肿,也可并发心内膜炎,脑膜炎等。
      侵入人体的细菌是否会引起败血症,与入侵菌的毒力、数量和人体防御免疫功能有密切联系。
      以下这些都可能导致败血病的发生:皮肤、黏膜发生破损和伤口感染、大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、感染性腹泻、化脓性腹膜炎;各种慢性病如营养不良、血液病(特别伴白细胞缺乏者)、肾病综合征、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、先天性免疫球蛋白合成减少、白细胞吞噬作用减弱等,容易诱发细菌感染;各种免疫抑制药物如肾上腺皮质激素、抗代谢药、抗肿瘤药以及放射治疗等可削弱细胞或体液免疫,某些更可使白细胞减少或抑制炎症反应而有利于细菌蔓延、扩散;长期应用抗菌药物易导致耐药菌株繁殖而增加感染机会;各种检查或治疗措施加内镜检查、插管检查、大隐静脉插管、留置导尿管、静脉高营养疗法、各种透析术、脏器移植等均可导致细菌进入血循环,或发生感染性血栓而形成败血症。
      致病菌的变迁及常见的败血症致病菌:具有致病性或条件致病性的各种细菌均可成为败血症的病原体。由于年代的不同,患者的基础疾病不同,传入途径以及年龄段不同等因素的影响,致败血症的细菌也不同。
      由于败血症绝大多数继发于各种感染,又缺乏特异的临床表现,故易造成漏诊或误诊。为提高败血症的早期确诊率应及时进行相应检查。
      白细胞总数及中性粒细胞升高,近期有呼吸道、消化道、尿路感染或烧伤、器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者,均应高度怀疑有败血症之可能。血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据。血培养阴性而骨髓培养阳性,则其意义与血培养阳性相同。其他如痰、尿、胸水、腹水、脓性分泌物等的培养对明确诊断均有参考意义。检测血液、尿液、胸腹水等标本中有无内毒素,以证实是否为革兰阴性菌感染。在病程中出现眼结膜、口腔黏膜等瘀点、皮疹、肝脾大、迁徙性损害或脓肿,败血症之诊断也可基本成立。
      对易患败血症的高?;颊哂γ芮泄鄄觳∏楸浠?,一旦出现败血症征象或疑似病情时要积极检查果断处理,对疖,痈等皮肤感染忌用挤压治疗法,留置体内的各种导管如有感染需及时拔除,烧伤病房及血液病患者接受化疗或骨髓移植时应采取严密隔离;传染病房住有或曾住过败血症患者的病房应加强消毒隔离措施,以防耐药的金葡菌,绿脓杆菌及真菌等蔓延。
      1.基础治疗与对症治疗
      败血症患者的体质差,症状重,病情需持续一段时间,故在应用特效抗菌治疗的同时,还需注意补充各种维生素,能量合剂、甚至小量多次给予人血白蛋白(白蛋白)、血浆或新鲜全血以补充机体消耗、供给能量、加强营养、支持器官功能,及时纠正水与电解质紊乱,保持酸碱平衡,维持内环境稳定。有休克、中毒性心肌炎等严重毒血症表现时,可予升压药、强心药及(或)短程肾上腺皮质激素。高热剧烈头痛、烦躁不安者可予退热剂与镇静剂。需加强护理,注意防止继发性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及压疮等。
      2.抗菌治疗
      疑诊败血症时,针对性的抗菌药物选择是治疗成功的关键,最好抗菌药物应用之前留取血培养。
     ?。?)抗菌药物应用原则  ①及时应用  针对性强的抗菌药物是治疗败血症的关键,结合临床表现及前期治疗反应予以调整。②对病情危重者  宜选取两种抗菌药物联合应用(三联或四联应用的必要性不大)。③致病菌  应是杀灭,而不是一时抑制,故抗菌药物的使用应足量,开始时剂量应偏大,分次静脉点滴投予,疗效宜长,一般3周以上,或在体温正常,症状消失后,再继续用药数天。有迁徙性病灶者,除局部治疗外,全身用药也应酌情延长。
     ?。?)抗菌药物的选择  ①葡萄球菌败血症  因金葡球菌能产生β-内酰胺酶的菌株已达90%左右,故青霉素G对其疗效很差。而第一、三代头孢菌素不同程度地抑制了β-内酰胺酶的作用,对其敏感的菌株可达90%,故现常选用头孢噻吩、头孢唑林、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦等,还可联合应用阿米卡星、庆大霉素,对耐甲氧西林的金葡菌首选万古霉素。②革兰阴性杆菌败血症  氯霉素、氨苄西林。现已普遍耐药。第三代头孢菌素对此类菌有强抗菌活性,敏感率一般大于90%,第二代头孢菌素对大肠杆菌及肺炎杆菌也有抗菌活性。故对此类败血症可从第二、三代头孢菌素中选用一种,可与庆大霉素或阿米卡星联合,也可与哌拉西林联合。绿脓杆菌败血症时应用头孢克肟无效,以用头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦较好?;蚪弦┯氚被沁袄嗫股匚橛?,疗效也好。氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物对包括绿脓杆菌在内的G-杆菌均有较强的抗菌活性,且受外界影响小,与其他类抗菌药物未见交叉耐药性,副作用轻,临床上也常被选用。③厌氧菌败血症  常呈复数菌混合感染,选药时应兼顾兼性厌氧菌或需氧菌。④真菌败血症  当真菌与细菌感染同时存在时,选药需兼顾。
      3.其他治疗
     ?。?)药物  如抗内毒素单抗,白介素-1(IL-1)受体拮抗剂、脱苷脱氨酶抑制剂等。
     ?。?)局部治疗  对原发性或迁徙性的化脓性病灶,待成熟后均应及时切开引流?;孕陌?、关节炎、脓胸及肝脓肿在引流后局部还可注入抗菌药。对有梗阻的胆道、泌尿道感染,应考虑手术解除阻塞。

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