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    胸腔积液

    简介

    症状

    病因

    诊断

    预防

    调理

      任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液,俗称胸水。我们常说胸腔积液,实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml~15ml液体,在呼吸运动时起润滑作用,但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人,每24小时亦有500ml~1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类,可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液(浆液性或血性)、脓胸、血胸、乳糜胸。
      结核性胸膜炎多见于青年人,常有发热。中老年人出现胸腔积液,应提高警惕,可能是恶性病变。
      炎性积液多为渗出性,常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎,亦可为脓胸。
      积液量少于0.3升时症状多不明显;若超过0.5升,患者可感到胸闷。医生在给患者进行体格检查时,会发现局部叩击呈浊音,呼吸的声音减低?;毫慷嗍?,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,胸痛亦渐缓解,但呼吸困难会逐渐加剧。若积液进一步增大,使纵隔脏器受压,患者会出现明显的心悸及呼吸困难。
      胸膜毛细血管内静水压增加 (25%):
      体循环静水压的增加是生成胸腔积液最重要的因素,如充血性心力衰竭或缩窄性心包炎等疾病可使体循环和(或)肺循环的静水压增加,胸膜液体滤出增加,形成胸腔积液,单纯体循环静水压增加,如上腔静脉或奇静脉阻塞时,壁层胸膜液体渗出超过脏层胸膜回吸收的能力,产生胸腔积液,此类胸腔积液多为漏出液。
      胸膜毛细血管通透性增加 (20%):
      胸膜炎症或邻近胸膜的组织器官感染,肺梗死或全身性疾病累及胸膜,均可使胸膜毛细血管通透性增加,毛细血管内细胞,蛋白和液体等大量渗入胸膜腔,胸水中蛋白含量升高,胸水胶体渗透压升高,进一步促进胸腔积液增加,这种胸腔积液为渗出液。
      血浆胶体渗透压降低(15%):
      肾病综合征等蛋白丢失性疾病,肝硬化,慢性感染等蛋白合成减少或障碍性疾病,使血浆白蛋白减少,血浆胶体渗透压降低,壁层胸膜毛细血管液体滤出增加,而脏层吸收减少或停止,则形成漏出性胸腔积液。
      壁层胸膜淋巴回流受阻(15%):
      壁层胸膜淋巴回流系统(主要为淋巴管)在胸腔液体回吸收中起着一定作用,当先天性发生异?;虬┧?,寄生虫阻塞,或外伤造成淋巴回流受阻,则易产生高蛋白的胸腔渗出液。
      损伤性胸腔积液 (10%):
      外伤(如食管破裂,胸导管破裂)或疾病(如胸主动脉瘤破裂)等原因,胸腔内出现血性,脓性(继发感染),乳糜性胸腔积液,属渗出液。
      诊断
      1、胸闷,胸痛,气促。
      2、胸腔积液量少时可无阳性体征,积液量多时患侧呼吸运动减弱,语颤消失,叩诊浊音或实音,呼吸音减弱或消失,气管,纵隔,心脏移向健侧。
      3、胸腔积液量0.3~0.5L时,X线仅见肋膈角变钝;更多的积液显示有向外侧,向上的弧形上缘的积液影,平卧时积液散开,使整个肺野透亮度降低,液气胸时积液有液平面,大量积液时整个患侧阴暗,纵隔推向健侧,积液时常边缘光滑饱满,局限于叶间或肺与膈之间,超声检查有助诊断。
      4、B超可探查胸液掩盖的肿块,协助胸腔穿刺的定位,CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液,血液或脓液,尚可显示纵隔,气管旁淋巴结,肺 内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤,CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率,较易检出X线平片上难以显示的少量积液。
      5、胸腔穿刺抽出液体,胸水检查常规,生化,免疫学和细胞学。
      1、积极防治原发病,胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分,因此积极防治原发病是预防本病的关键。
      2、增强体质,提高抗病能力,积极参加各种适宜的体育锻炼,如太极拳,太极剑,气功等,以增强体质,提高抗病能力。
      3、注意生活调摄,居住地要保持干燥,避免湿邪侵袭,不恣食生冷,不暴饮暴食,保持脾胃功能的正常,得病后,及时治疗,避风寒,慎起居,怡情志,以臻早日康复。
      已经诊断明确后就应该针对不同的情况进行治疗。
      1.结核性胸膜炎
      多数患者经抗结核药物治疗效果满意。少量胸液一般不必抽液或仅做诊断性穿刺。胸腔穿刺不仅有助于诊断,且可解除肺及心、血管受压,改善呼吸,防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状,使患者体温下降。大量胸液者可每周抽液2~3次,直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000毫升,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍,表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布湿啰音,PaO2下降,X线胸片显示肺水肿征。此时应立即吸氧,酌情应用糖皮质激素及利尿剂,控制入水量,严密监测病情及酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时,应立即停止抽液,使患者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,密切观察病情,注意血压,防止休克。一般情况下,抽胸液后,没必要向胸腔内注入药物。
      糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应,改善毒性症状,加速胸液吸收,减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散,故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重。胸液较多者,在抗结核药物治疗的同时,可加用糖皮质激素,通常用泼尼松或泼尼松龙。待患者体温正常、全身毒性症状减轻或消退、胸液明显减少时,即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快,否则易出现反跳现象,一般疗程约4~6周。
      2.脓胸
      脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染,同时伴有外观混浊、具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌,其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸,则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中,真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。
      急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液,以及促使肺复张,恢复肺功能。针对脓胸的病原菌,应尽早应用有效抗菌药物,全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法,可反复抽脓或闭式引流??捎?%碳酸氢钠或生理水反复冲洗胸腔,然后注入适量抗生素及链激酶,使脓液变稀,便于引流。少数脓胸可采用在肋间植入引流管,并连至水封瓶,将胸腔积液导出。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔,以免引起细菌播散。
      慢性脓胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等症状时,应考虑采用外科胸膜剥脱术等治疗。此外,一般支持治疗亦相当重要,应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡,必要时可予少量多次输血。
      3.恶性胸腔积液
      恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致,是晚期恶性肿瘤常见并症,如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。由于胸液生长迅速且持续存在,患者常因大量积液的压迫出现严重呼吸困难,甚至导致死亡。因此,对于这类患者需反复胸腔穿刺抽液。但反复抽液可使蛋白丢失太多(1升胸液含蛋白40克),故治疗甚为棘手,效果不理想。

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